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  DOCUMENTI - Ecco il nuovo piano sanitario regionale
2012-03-08 23:25:33
 E' un documento ufficiale e pubblico: la proposta di nuovo piano sanitario regionale del Molise ha iniziato l'iter per l'approvazione. Noi lo pubblichiamo integralmente. Sono 153 pagine. Lo abbiamo suddiviso per parti, ad ognuna delle quali abbiamo associato i punti del piano per consentire una consultazione mirata per argomento.
 

Regione Molise
DIREZIONE GENERALE PER LA SALUTE

 PIANO SANITARIO REGIONALE
2012 – 2014

23 febbraio 2012


PREMESSA

La Regione Molise è caratterizzata da una serie di peculiarità che conferiscono maggiore complessità al governo del Servizio Sanitario Regionale (SSR).
Esse attengono in particolare alla sfera demografica e a quella socio‑economica,  oltre che alla caratteristica di essere la regione meno popolosa d’Italia dopo la Valle d’Aosta, sebbene insistente su un territorio piuttosto esteso proporzionalmente.
Sul versante demografico, rileva in particolare la struttura per età della popolazione, e più, la sua dinamica caratterizzata dal congiunto operare dell’invecchiamento e del correlato declino numerico della popolazione.
Il Molise ha una quota di over  65 (e soprattutto di over 75) superiore alla media nazionale e persino maggiore della media di numerose Regioni settentrionali: l’impatto dell’invecchiamento in termini di fabbisogno di risorse risulta fortemente penalizzato dalla contemporanea contrazione numerica della popolazione molisana, per la quale il saldo demografico appare negativo.
L’attuale sistema di riparto comporta per la riduzione numerica una contrazione proporzionale del finanziamento anche se a questo non segue una immediata e pari contrazione dei livelli di offerta, non sempre possibile tanto per evidenti ragioni legate alle diseconomie di scala, quanto per le inerzie che, naturalmente, caratterizzano i sistemi complessi quali quello sanitario.
Un ulteriore fattore penalizzante per il sistema molisano è la condizione di deprivazione della popolazione;  le criticità socio‑economiche della Regione sono rilevanti: i bassi livelli di istruzione media, gli elevati livelli di disoccupazione, e allo stesso tempo ridotti livelli di attività, i bassi livelli di reddito pro‑capite e, ancora, gli alti livelli di povertà assoluta e relativa, nonché di cronicità e disabilità.
Si configura, quindi, una popolazione contemporaneamente anziana e deprivata, da cui deriva un doppio impatto sui bisogni sanitari:ma solo il primo elemento trova parziale “soddisfazione” nell’attuale riparto regionale delle risorse. Come è noto la deprivazione pur essndo un determinante di bisogno sanitario non viene ancora tenuto in considerazione nella determinazione del fabbisogno di risorse.
L’invecchiamento della popolazione, la più elevata percentuale di disabili, e la sua maggior povertà, costituiranno nel futuro un grave problema per la Regione Molise, soprattutto sul versante della erogazione  delle prestazioni sociali e socio-sanitarie in quanto i fondi sociali regionali e per la non autosufficienza sono destinati inesorabilmente a diminuire. E’ noto che a livello nazionale sono state operate scelte legislative volte alla riduzione dei trasferimenti alle regioni di finanziamenti per la spesa sociale mentre il fondo per la non autosufficienza è stato cancellato. La Regione Molise, nel 2012, potrà disporre di risorse limitatissime dal Fondo Sociale Nazionale  e di nessuna risorsa per la non autosufficienza.
Altro elemento critico, già richiamato, e certamente da non sottovalutare è quello dimensionale: le diseconomie di scala che si associano ad una dimensione limitata trovavano in origine riscontro nel d.lgs. n. 56/2000, che ne prevedeva una specifica compensazione;  la mancata applicazione del citato decreto ha, nei fatti, relegato l’aspetto dimensionale a fattore di mero aggiustamento marginale, negoziato fra le Regioni fuori dalle regole normativamente sancite.  In prospettiva, di tale compensazione non c’è addirittura più traccia nel nuovo assetto perequativo determinatosi con il D.L. 68/2011.
Indubbiamente il disegno delle reti di offerta regionali non può prescindere da considerazioni legate al volume di prestazioni da erogare, ma alcune diseconomie di scala (si pensi ad alcuni servizi legati alla emergenza‑urgenza) non sono eliminabili completamente: l’attuale sistema di finanziamento, non considerando questo elemento, risulta penalizzante per la Regione.
Spostando l’attenzione a quanto responsabilmente la Regione può fare per sanare il proprio squilibrio economico, le regole di governo del SSR devono concentrarsi sulle possibili soluzioni delle problematiche sopra richiamate: dal rafforzamento dell’assistenza primaria all’accentramento delle funzioni, coniugate ad una elevata autonomia (e responsabilità) locale nell’organizzazione dei servizi.
Fronteggiare i bisogni di una popolazione caratterizzata da rapido invecchiamento e allo stesso tempo alti livelli di deprivazione, implica che la priorità assoluta debba essere quella di dare coerente risposta alla cronicità.
Emerge chiaramente come lo storico disequilibrio finanziario del SSR regionale è, almeno in parte significativa, attribuibile ad un disequilibrio, qualitativo ancor più che quantitativo, dell’offerta rispetto al reale bisogno della popolazione.
Il Molise, malgrado evidenti miglioramenti realizzatisi nello specifico negli ultimi anni, continua ad avere un eccesso di posti letto ospedalieri e, insieme, una grave carenza di offerta di residenzialità per anziani e disabili nonché di assistenza domiciliare.
Il riequilibrio della rete di offerta si scontra,però, tanto con la disponibilità di congrue risorse per operare le riconversioni necessarie, quanto con resistenze interne al cambiamento.
Vari fattori concomitanti rendono ancor più complesso il processo di riequilibrio dell’offerta. In primo luogo la insufficienza delle reti infrastrutturali sanitarie e extra‑sanitarie, che rende non sempre possibile una razionalizzazione delle risorse senza il rischio di lasciare scoperti bisogni essenziali per mancanza di adeguate alternative organizzative: ad esempio, le dimensioni regionali dovrebbero far propendere per forti processi di accentramento, ma allo stesso tempo la dispersione della popolazione (anziana) sul territorio e i tempi spesso lunghi per l’accesso ai capoluoghi di provincia, non sempre rende possibile la chiusura tout court di tutte le strutture periferiche esistenti, malgrado le dimensioni spesso sub‑ottimali.
In ogni caso molto è già stato realizzato, così ad esempio con l’accentramento nell’ASReM, e l’accorpamento dei Distretti, precedentemente in numero eccessivo e quindi portatori di un frazionamento inefficiente dei bacini di utenza;  da questo punto di vista la Regione si è ormai riportata in una situazione “fisiologica” di capacità di governo del sistema.  Allo stesso tempo, le profonde differenze esistenti fra le singole situazioni locali,come anche un doveroso principio di sussidiarietà, giustificano una forte attenzione alla salvaguardia delle autonomie, pur nel rispetto di regole condivise.
Sempre ai fini del riequilibrio dell’offerta, un ulteriore aspetto critico è la presenza di importanti sacche di inappropriatezza delle prestazioni erogate.
Questo è particolarmente evidente a livello ospedaliero, per il quale si registra un tasso di ospedalizzazione dei residenti fra i più alti d’Italia, attribuibile tanto a fenomeni di eccesso di offerta, quanto alle già citate carenze in termini di adeguate opportunità di assistenza extra‑ospedaliera per gli anziani.  Analoghe indicazioni, a conferma di quanto affermato, si hanno in relazione ad altri indicatori indiretti di inappropriatezza, quali il ricorso ai ricoveri diurni medici etc. La recente introduzione di decreti commissariali orientati a potenziare  l’assistenza ambulatoriale e favorire il passaggio di prestazioni prima rese in regime di ricovero rappresenta un traguardo importante per la Regione: la loro implementazione e diffusione rappresenta una delle priorità fondamentali nel prossimo triennio.
Ma l’inappropriatezza non si limita al settore ospedaliero: ad esempio, è molto rilevante anche a livello di assistenza specialistica.
L’eradicazione dell’inappropriatezza deve quindi essere una priorità regionale, trasformandosi da criticità a opportunità di sviluppo: l’appropriatezza (fondata su criteri di evidenza, sancibili con metodiche di HTA può infatti essere il criterio per rendere prioritari gli interventi di razionalizzazione dell’offerta.
Il governo della domanda implica un maggior sforzo collettivo di tutti gli attori del sistema sanitario molisano, richiedendo un responsabile contributo anche della componente privata dell’offerta regionale: la percentuale di spesa sanitaria deputata alla assistenza ospedaliera e specialistica accreditata, in Molise, risulta fra le più alte a livello nazionale e deve quindi responsabilmente essere ricondotto a criteri di assoluta necessità, liberando risorse per un maggior sviluppo dell’assistenza nelle aree carenti, quali quelle dell’assistenza primaria.
Malgrado la Regione, in contro tendenza con il resto del meridione, registri un saldo di mobilità attiva, rimane rilevante anche la quota di mobilità “di confine”, che tende a sfuggire a qualsiasi controllo dell’inappropriatezza.
Le dimensioni limitate della Regione implicano quindi una particolare necessità di istituire un regime di accordi di confine con le Regioni limitrofe, come anche con gli erogatori privati;  accordi tesi a coordinare le attività, evitando duplicazioni e inefficienze, possono avere un impatto particolarmente importante in una Regione che ha dimensioni che non permettono la “diluizione”, nella massa delle prestazioni erogate, dei fenomeni di inappropriatezza.
Si consideri, ancora, che l’eccesso di offerta si riverbera in un eccesso di personale per taluni profili professionali, che in prospettiva propone l’esistenza di un disallineamento qualitativo, oltre che quantitativo, rispetto alle esigenze di riassetto verso le attività distrettuali.
In buona sostanza, la programmazione del futuro SSR, in ossequio agli impegni dettati dal piano di rientro e ai conseguenti piani operativi, deve essere capace di spostare il baricentro assistenziale regionale, liberando risorse, in larga misura dal settore ospedaliero e specialistico verso lo sviluppo dell’assistenza primaria, ivi compresa l’esigenza di far fronte all’emergenza della non autosufficienza, la cui copertura finanziaria è ormai di fatto inesistente.
Ovviamente il processo non è lineare e non è automatico il passaggio dalla centralità dell’ospedale alla strutturazione di nuovi e sostitutivi servizi sul territorio.
Sarebbero necessari investimenti, per i quali il reperimento delle risorse è certamente difficile in un periodo di crisi economico- finanziaria del Paese.
Nelle regole regionali di sistema, per ottenere quanto sopra, un ruolo fondamentale lo giocano i processi di accreditamento, che devono coniugare la sussidiarietà, valore irrinunciabile, con l’esigenza di una cooperazione forte fra settore pubblico e privato, capaci di coordinarsi per evitare duplicazioni e ridondanze e garantendo così la sostenibilità del sistema.
In una  Regione piccola, quale il Molise, il modello di HTA non può proporsi credibilmente di alimentare una analisi sistematica dell’appropriatezza clinica delle tecnologie (intese in senso lato), attività per altro già svolta a livello internazionale e nazionale.
Le dimensioni della Regione implicano uno sforzo trasparente e razionale per definire in modo estensivo i setting assistenziali ottimali in cui soddisfare la domanda, valutando caso per caso la necessità o l’opportunità di mantenere o anche sviluppare nuove aree di intervento;  in particolare,vanno valutate quelle a più alta intensità di specializzazione, che normalmente richiedono dimensioni maggiori di quelle realizzabili a livello intra‑regionale, ricercando modelli organizzativi che,sulla base di evidenze scientifiche, possano adattarsi alla specifica realtà regionale,  anche ridefinendo le reti dei servizi e considerando l’opportunità di un inserimento in un più generale coordinamento fra reti sovra‑regionali.
Le esigenze di rapida razionalizzazione della rete di offerta, suggeriscono di porre grande attenzione al tema del reale coinvolgimento di tutti gli attori regionali: dai pazienti ai provider per vincere, mediante un serrato confronto, le resistenze al cambiamento che naturalmente si generano quando devono coniugarsi così tanti interessi difformi.

1. IL CONTESTO DI  RIFERIMENTO

1.1  Dal Piano di Rientro al Piano Sanitario Regionale
ll Piano sanitario regionale 2012-2014 è stato predisposto sulla scorta del Piano di Rientro 2007-2009, della normativa nazionale e regionale vigente con particolare riguardo al Patto per la Salute del 3 dicembre 2009, allo Schema di Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, nonché agli atti commissariali adottati dalla Regione negli anni 2010 e 2011, in osservanza alle indicazioni del tavolo tecnico e tenendo conto di quanto realizzato in attuazione del precedente Piano sanitario regionale 2008-2010. In particolare, la ristrutturazione della rete ospedaliera regionale, contemplata dal Programma Operativo 2011-2012, segue i principi ispiratori del nuovo Schema di Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 che evidenzia, tra le azioni per lo sviluppo del SSN, che la riqualificazione della rete ospedaliera, con la riconversione degli ospedali di piccole dimensioni e la loro trasformazione nei nuovi modelli di offerta, debba essere avviata contestualmente al pieno funzionamento della rete dell’emergenza-urgenza, allo sviluppo del sistema dell’assistenza domiciliare, alla disponibilità di strutture residenziali, in particolare per la riabilitazione e per gli anziani non autosufficienti.
Per queste ragioni il Piano sanitario regionale è incentrato sulle azioni da intraprendere per il miglioramento dei servizi sul territorio con riferimento anche all’integrazione socio-sanitaria, azioni da considerare pertanto prioritarie per conseguire i risultati in termini di salute della popolazione e di risparmio per il Servizio Sanitario Regionale, come peraltro già fissato nel precedente Piano sanitario regionale 2008-2010.
La volontà della Regione Molise è quella di mettere in atto azioni che, nel rimodulare l’offerta assistenziale e nel ridefinire i modelli organizzativi e di erogazione dei servizi e delle prestazioni, hanno l’obiettivo di migliorare l’allocazione e la finalizzazione delle risorse tali da determinare risparmi di natura economico-finanziaria e pregiudicare nel futuro il ripresentarsi di situazioni di dissesto economico quali quelle che hanno determinato la necessità di  adottare il Piano di Rientro.
La filosofia che è alla base del Piano sanitario è quella di dotare la Regione Molise di uno strumento attraverso il quale stabilire gli obiettivi e le azioni strategiche finalizzate non solo alla garanzia dell’erogazione ai cittadini dei livelli essenziali di assistenza nel modo più appropriato, ma di addivenire anche al recupero dell’equilibrio economico-finanziario e alla rimozione delle determinanti strutturali del disequilibrio , configurando un insieme di azioni operative coordinate e verificabili attraverso un continuo monitoraggio sullo stato di avanzamento della realizzazione delle azioni e dei risultati conseguiti.
Nel corso del 2010 e del 2011 sono stati adottati importanti provvedimenti (Programmi operativi) che seppure non hanno portato al raggiungimento dell’equilibrio economico finanziario della regione, hanno avuto ed avranno sempre più un impatto sull’organizzazione del sistema regionale: dall’apertura dei primi posti letto di RSA nelle strutture ospedaliere di piccole dimensioni al miglioramento delle modalità di erogazione dell’assistenza domiciliare, all’introduzione della chirurgia ambulatoriale, all’adozione delle linee guida per la riabilitazione, alla istituzione del dipartimento unico di prevenzione, per citarne alcuni.
 Si apre per la regione Molise la sfida di un Piano sanitario regionale, previsto negli obiettivi alla struttura commissariale e riportato nei programmi operativi 2011-2012, che stabilisce azioni importanti e correlati interventi di riordino del sistema,  finalizzati a  recuperare inefficienze senza ridurre i servizi sanitari e il livello di tutela della salute, anzi tramite una ricerca ed una definizione di nuove strade per dare risposte appropriate e migliori ai bisogni dei cittadini , partendo dalle criticità sinora emerse nella Regione ed espresse nel Piano di rientro, nonché dall’insieme di dati e condizioni che caratterizzano l’attuale servizio sanitario molisano .
In tal senso, il Piano Sanitario Regionale, intendendo assolvere all’impegno assunto con il Piano di rientro ed alle disposizioni normative e programmatiche nazionali non può prescindere dalla conoscenza di situazioni, dati e condizioni che, come in prosieguo evidenziati,  costituiscono la premessa per individuare le azioni più adeguate in risposta ai bisogni di salute dei cittadini.
Al contempo, la valutazione della sostenibilità economica dell’assistenza sanitaria e l’effettiva erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, nonché l’appropriatezza delle prestazioni risulta essere sempre più indispensabile e diviene uno dei principi a cui si ispira l’intero Piano Sanitario Regionale.
Il processo di risanamento e riqualificazione della assistenza sanitaria regionale deve, infine, misurarsi con le sfide imposte dal Federalismo.
L’approvazione del D.L. 68/2011 ha sancito il definitivo abbandono delle logiche di finanziamento a piè di lista, responsabilizzando in massimo grado le Regioni.
Questo implica una sfida particolarmente importante per il Molise, che per la sua dimensione e per i bassi livelli di sviluppo economico, risulta dotato di limitati margini di manovra “interni” (ad esempio mediante l’utilizzo della leva della fiscalità o della compartecipazione, etc.): la realizzazione e il mantenimento del pareggio di bilancio richiede un enorme sforzo di efficienza sia tecnica che allocativa.
Allo stesso tempo, una revisione sistematica dei LEA appare un obiettivo fondamentale, sia al fine di un loro adeguamento alle mutanti esigenze delle popolazioni, sia alla sempre minore capacità prospettica di finanziamento del settore pubblico.
Va anche segnalato che le recenti norme interpretative della Legge Costituzionale, in tema di perequazione, limitano la perequazione al “valore a standard” dei LEA, di fatto sancendo che qualora gli sviluppi della economie regionali dovessero divergere ulteriormente, le differenze non troverebbero più automatica compensazione, trovando un limite superiore nell’erogazione dei LEA: garantire una sufficiente uniformità a livello nazionale dell’assistenza sanitaria, ovvero un equo accesso alla tutela costituzionale della Salute, richiede, quindi, in prospettiva, un aggiornamento e adeguamento continuo e costante dei LEA.
Allo stesso tempo, è ormai evidente che il tema dell’assistenza sanitaria e quello dello sviluppo economico, nazionale e regionale, sono inscindibili: questo a maggior ragione ha una valenza importante in Regioni come il Molise, dove una quota rilevante dell’economia regionale è legata, direttamente, o indirettamente attraverso l’indotto, al settore sanitario.
Lo sviluppo del SSR deve quindi sempre considerare non solo l’aspetto del risparmio, inteso come eliminazione degli sprechi improduttivi per la Salute, ma anche quello dell’investimento e dell’incentivo allo sviluppo, anche industriale, della Regione.

1.2 Caratteristiche  territoriali, demografiche e socio-economiche della regione Molise
Per le valutazioni di politica sanitaria e’ necessario partire sempre dal quadro di riferimento generale delle caratteristiche territoriali, demografiche, sociali, economiche ed epidemiologiche relative allo stato di salute.
L’analisi di seguito riportata e’ finalizzata ad una rappresentazione complessiva della situazione nella regione con l’evidenziazione  di alcune specificita’ che costituiscono un orizzonte di riferimento strategico per una programmazione mirata in campo sanitario.

Il territorio
Il Molise, dopo la Valle d’Aosta, è  una tra le  più piccole regioni  d’Italia con 136 comuni ripartiti tra due provincie, Campobasso (84 comuni) e Isernia (52 comuni).  La superficie del territorio regionale è di 4.437,65 Km2, con una densità di popolazione  pari a 72,06 ab./km2.
La struttura orografica è costituita prevalentemente da territorio montuoso e collinare, con una limitata presenza di zone pianeggianti  localizzate per lo più nella parte centrale e occidentale della Regione.

Le vie e i mezzi di comunicazione
La peculiare  geomorfologia del territorio regionale non ha consentito un adeguato sviluppo della rete  dei trasporti, ad oggi il raggiungimento di molte aree interne della regione risulta difficoltoso. In regione non è presente un aeroporto, la rete stradale presenta un'unica arteria autostradale confinata al litorale adriatico. La rete ferroviaria ha uno sviluppo complessivo di  270 km, con una linea direttrice lungo la costa e cinque linee complementari nell’interno. L’unico porto passeggeri è ubicato a Termoli.

La struttura socio demografica
Il quadro demografico della popolazione molisana nel 2010 risulta pari a 320.229 residenti: 155.835 (48,7%) uomini e 164.394 (51,3%) donne.  Nel corso degli anni le donne hanno continuato ad essere in numero maggiore rispetto agli uomini (+8.559 nel 2010).  
In un contesto nazionale in cui la popolazione italiana risulta notevolmente invecchiata, anche il Molise mostra una struttura, per età, segnata da un’elevata presenza di anziani e dalla ridotta incidenza delle generazioni più giovani. Con l’invecchiamento della popolazione cresce il numero degli over 65 passati dal 20,6% del 2000 al 21,9% nel 2010;  lo stesso andamento riguarda la popolazione over  75 passata, nel medesimo periodo, dal 9,2% all’11,9%;  in entrambi i casi, in Molise, la popolazione degli over 65 e degli over 75 risulta superiore sia alla media nazionale sia al valore medio del Nord, del Centro e del Sud.
D’altra parte l ’ammontare delle nascite in Molise  nel 2009 ha determinato un tasso di natalità pari a 7,4 per 1.000 abitanti inferiore sia al livello nazionale (9,5 per 1.000 abitanti) sia a quello del Sud (9,4 per 1.000 abitanti).
Dal 2000 al 2009 si è assistito ad una riduzione continua dei nati passando da 2.671 nascite del 2000 a 2.527 nascite nel 2005 ed infine a 2.360 nascite nel 2009, la stima (2009) -del numero medio di figli per donna in Molise, pari a 1,1, è risultato inferiore sia al valore medio nazionale (1,4 figli per donna).
Il numero di decessi avvenuti in Molise nel 2009 (3.474). Contestualmente al calo delle nascite, in Molise nel 2009, si è  registrato un tasso di mortalità medio annuo pari al 10,8 per 1.000, più elevato sia del livello del Sud, in cui il tasso di mortalità è pari al 9,2 per 1.000 abitanti, sia del livello nazionale che risulta pari a 9,8 per 1.000.

Indice di vecchiaia e indice di dipendenza.
In Molise, nel 2010, l’indice di vecchiaia (indice dinamico in grado di stimare il grado di invecchiamento di una popolazione) evidenzia il seguente dato: per 100 persone con meno di 15 anni si registrano 174 persone che di anni ne hanno più di 65;  tale valore è superiore a quello medio del Sud (120,3%), e a quello medio del Nord (144,0 %).
Un altro indicatore sintetico legato alla variabile età è fornito dall’indice di dipendenza degli anziani, in termini demografici, fornisce dunque un’indicazione dei problemi di sostenibilità, in quanto esprime il rapporto tra la popolazione di 65 anni e più e la popolazione in età attiva (15‑64 anni).
Attualmente in Italia ogni 100 persone in età lavorativa vi sono mediamente 31 persone “a carico”, nel 2000 il peso che la popolazione ultra sessantacinquenne aveva su quella in età lavorativa era pari al 27%.In Molise, il “carico” delle persone in età non attiva, su quelle in età lavorativa, già dal 2000 era superiore sia al valore medio del Sud sia al valore Nazionale;  il medesimo andamento si è registrato in tutti gli anni successivi osservati e nel 2010  risultano a “carico” mediamente 33 persone ogni 100 persone in età lavorativa.

Previsione della popolazione molisana
Le previsioni demografiche dell’Istat, finalizzate al disegno dell’evoluzione demografica futura del Paese nel breve, medio e lungo termine, sono articolate secondo tre distinti scenari: scenario Centrale, scenario Basso e scenario Alto.  Con il primo di essi, lo scenario centrale1, viene fornito un set di stime puntuali ritenute “verosimili” che, costruite in base alle recenti tendenze demografiche, sono quelle verso il quale vengono principalmente orientati gli utilizzatori.  Esaminando l’evoluzione della popolazione molisana, prevista dall’Istat fino al 2051 e considerando come popolazione base la popolazione al 1° gennaio 2007, l’ammontare complessivo sembra destinato a diminuire: la popolazione passerà, secondo lo scenario centrale (il più probabile) dai 320.959 unità del 2010 a 289.949 unità nel 2051 con una diminuzione del 9,7% (‑0,2% media annua)
Il numero delle nascite, secondo le previsioni,  continuerà a diminuire, quello dei decessi continuerà ad aumentare ed il saldo naturale  risultera’ negativo (‑854 gia’  nel 2007)  arrivera’  a ‑2.013 secondo lo scenario centrale.
L’ammontare delle nascite nel 2050 in Molise determinerà un tasso di natalità pari al 7,8 per 1.000 abitanti, secondo lo scenario centrale, e quello dei decessi , nello stesso anno, determinerà un tasso di mortalità pari a 14,7 per 1.000 abitanti.
Al di là delle possibili deviazioni dalla traiettoria prevista, un fatto rimane comunque assodato: il Molise dovrà convivere con una sempre maggiore presenza di anziani e predisporre le strutture per assorbire positivamente l'impatto della nuova situazione. 

Livello di istruzione
Il livello di istruzione della popolazione del Molise risulta essere in linea con il dato medio nazionale, ad eccezione di una maggiore incidenza in questa Regione di popolazione con la licenza elementare o nessun titolo di studio. Questo dato è probabilmente da attribuire alla maggiore incidenza, in questa Regione, di popolazione over 65 e over 75. Rispetto alle altre Regioni del Mezzogiorno il Molise ha una maggiore incidenza per ogni categoria di titolo di studio, ad eccezione della licenzia media.

Il mercato del lavoro e lo stato occupazionale
In Molise, nel 2010, sono state rilevate 118.410 unità di forze di lavoro, di cui 108.431 occupati e 9.980 in cerca di occupazione.  Pur essendo diminuite le forze di lavoro nel Mezzogiorno dal 2005 ad oggi, la quota di quelle molisane è aumentata, raggiungendo il valore più alto nel 2008 (125.640 unità, 1,71% delle forze di lavoro del Mezzogiorno).  Nel 2009 e 2010 si è registrata una riduzione, rappresentando oggi comunque l’1,68% delle forze di lavoro del Mezzogiorno.
Il numero di occupati in Molise nel 2010 si è, però, ridotto, raggiungendo le 108.431 unità (‑2.230 unità rispetto al 2009);  la quota degli occupati nelle forze di lavoro è però aumentata passando dall’89,92%  (2005) al 91,57% (2010).  In Italia, nello stesso periodo (2005‑2010) la quota degli occupati si è ridotta dal 92,28% al 91,58%.
Il tasso di occupazione rispetto al 2009, nel 2010 ha fatto registrare una riduzione  per l’intero Paese, raggiungendo in Molise il 51,09% (‑1,2%), mantenendo comunque dei valori superiori alla media del Mezzogiorno (43,9%), ma inferiori al valore nazionale (56,89%). In Molise, nel 2010, sono state rilevate 118.410 unità di forze di lavoro, di cui 108.431 occupati e 9.980 in cerca di occupazione, rispetto all’anno 2009 il numero degli occupati è sceso di 2.230 unità.
In riferimento alla popolazione di età compresa tra i 15 e i 64 anni il tasso di attività2 che misura la propensione della popolazione ad inserirsi nel mercato del lavoro, nel 2010 in Molise è del 55,85%: pur avendo subito una riduzione (‑1,71%) rispetto al 2009, e risulta essere superiore alla media delle regioni del Mezzogiorno (50,76%), ma inferiore al valore nazionale (62,19%).  
Mentre in Italia, nelle regioni del Nord e del Centro l’andamento del tasso di disoccupazione3 negli anni osservati è crescente, in quelle del Mezzogiorno risulta essere decrescente ma con valori in media più alti (12,58%);  il Molise è passato dal 10,08% nel 2005 all’8,43% nel 2010, con un valore medio del 9,12%, quindi inferiore a quello del Mezzogiorno ma superiore rispetto al valor medio nazionale (7,25%);  nel 2010 il Molise ha raggiunto un tasso di disoccupazione prossimo a quello nazionale.

Lo stato di povertà
Dato il basso numero di abitanti, l'economia del Molise è poco sviluppata rispetto alle altre Regioni italiane, pur avendo un PIL pro capite superiore a quello di altre Regioni del Mezzogiorno.  Nel 2009 il suo PIL si discosta del +16,51% da quello delle Regioni del Mezzogiorno, ma si ferma a ‑20,43% rispetto a quello nazionale.
Analizzando la composizione del PIL nell’anno 2009, si evidenzia come, i servizi contribuiscono per il 64,53% , l’industria per il 21,58% e agricoltura, silvicoltura e pesca per il 3,24%.  Confrontando questi dati con quelli medi delle Regioni del Mezzogiorno, emerge che nel Molise l’industria ha +4,83 punti percentuali in più lì dove i servizi ne hanno 4,07 in meno.

1.3 LO STATO DI SALUTE – MUTAMENTI EPIDEMIOLOGICI

Mortalità
In Molise si è verificata una riduzione significativa della mortalità.  I tassi standardizzati per sesso tra il 2000 ed il 2007 si sono ridotti del 14,4% per gli uomini, valore prossimo alla media nazionale pari a 14,1%, e del 14,2% per le donne, valore superiore rispetto al riferimento nazionale (10,7%).
Le differenze di genere sono, però, ancora notevoli, e non tendono a diminuire: il tasso standardizzato di mortalità per gli uomini, nel 2008, è pari a 114,48 per 10.000 residenti, mentre per le donne si attesta a 65,99 per 10.000, circa la metà.
L’analisi per gruppi di cause, come a livello nazionale, evidenzia che le principali cause di morte sono relative a malattie del sistema circolatorio (45,78 per 10.000 per gli uomini e 29,3 per le donne) e a tumori (31,47 per gli uomini e 15,74 per le donne), seguite dalle malattie ischemiche del cuore e, principalmente per gli uomini, da malattie dell’apparato respiratorio.
Confrontando i tassi regionali con quelli nazionali si nota che la mortalità dei molisani per tumori è minore rispetto alla media italiana, mentre quella dovuta a malattie del sistema circolatorio è superiore, in particolar modo per gli uomini.
 Il tasso di mortalità perinatale era (2000‑2002) superiore rispetto al livello nazionale, ma è sceso drasticamente nel biennio 2003‑2004, per poi però risalire fino al 2006.  Nel 2007, ultimo anno disponibile, il tasso è sceso a 3,66 per 1.000, un valore nettamente inferiore rispetto a quello nazionale (4,49 per 1.000) e ai valori di tutti gli altri aggregati territoriali considerati.

Mortalità evitabile
La mortalità evitabile viene espressa in tassi standardizzati di mortalità evitabile e in giornate di vita pro‑capite perdute per cause evitabili;  per il triennio 2000‑2002 il Molise presenta tassi inferiori rispetto alla media sia per gli uomini che per le donne, con valori pari rispettivamente a 219,3 e 97,9 per 100.000 residenti.  Concentrandoci sulle Regioni meridionali si nota che nella classifica stilata tenendo in considerazione sia i tassi che le giornate perdute, i valori del Molise risultano “migliori” solo rispetto a Campania e Sardegna per gli uomini e a Sicilia e Campania per le donne.
Per i principali gruppi di cause si evidenzia un tasso di mortalità evitabile relativo a tumori decisamente più basso della media nazionale e della maggior parte delle Regioni meridionali, sia per gli uomini (68,9 per 100.000) che per le donne (34,5 per 100.000), mentre i tassi relativi a malattie del sistema circolatorio, e traumatismi ed avvelenamenti risultano decisamente più alti.
In particolare per le malattie del sistema circolatorio i tassi dei Molisani eccedono quelli nazionali del 9,8% per gli uomini (tasso pari a 83,1) e del 19,8% per le donne e (36,3), mentre per i traumatismi le percentuali sono pari rispettivamente a +16,9% e +23,6%.
Analizzando infine le tipologie di mortalità evitabile, si nota come in Molise i tassi di mortalità evitabile siano inferiori alla media per quanto riguarda quelli derivanti da carenza di prevenzione primaria, sia per gli uomini, che presentano un tasso pari a 138,9 per 100.000, valore inferiore del 9,0% rispetto alla media, che per le donne (35,6 per 100.000 pari a ‑3,8% rispetto all’Italia).
Una differenza di genere si nota invece per la mortalità attribuibile a carenza di diagnosi precoce e terapia: gli uomini presentano valori superiori rispetto alla media, seppur di poco (18,0 contro 17,6 per 100.000), mentre per le donne il tasso è inferiore del 24,6% (26,3 contro 34,9 per 100.000).
Per quanto concerne la mortalità attribuibile a carenza di igiene e assistenza sanitaria, sembrerebbe esserci margine di miglioramento: infatti sia gli uomini (62,4 per 100.000) che le donne (36,0 per 100.000) sono caratterizzati da tassi eccedenti la media nazionale, rispettivamente del 5,9% e del 12,9%.
Un altro aspetto importante dello stato di salute della popolazione riguarda la diffusione di patologie cronico‑degenerative, che inducono un aumento della domanda sanitaria soprattutto dalla popolazione più anziana.
La geografia delle malattie croniche in Italia segue quella precedentemente evidenziata per la disabilità, penalizzando le Regioni del Sud che pur dispongono di una popolazione più giovane.
Nel 2005 il tasso standardizzato di cronicità (popolazione che presenta almeno una malattia cronica grave) in Italia è pari a 128,9 per 1.000 abitanti.  Come detto, le Regioni del Centro e del Nord presentano valori più bassi, pari rispettivamente a 128,5 e 123,3 per 1.000, mentre le Regioni meridionali presentano valori ben al di sopra della media (137,9);  la cronicità colpisce maggiormente gli uomini (142,2) rispetto alle donne (118,2 per 1.000).
Il Molise presenta un tasso di cronicità prossimo alla media e pari a 130,2, e conseguentemente inferiore rispetto alle altre Regioni meridionali;  è interessante notare però come la cronicità per gli uomini sia inferiore rispetto alla media nazionale (138,2) e a quella relativa alle altre aree considerate, mentre per le donne risulti significativamente maggiore rispetto alla media nazionale (123,3) ed inferiore esclusivamente ai valori dell’aggregato meridionale.
Tra le patologie croniche quella più diffusa è sicuramente l’ipertensione;  in Molise il tasso standardizzato si attesta a 140,6 per 1.000 abitanti, valore superiore rispetto alla media del 5,5% e all’aggregato meridionale del 6,4%.  Analizzando il tasso per genere si nota un’inversione rispetto a quanto visto precedentemente: le donne sono maggiormente colpite da ipertensione in tutta la Penisola, in particolare in Molise il tasso è pari a 147,6 per 1.000, mentre per gli uomini 131,2;  entrambi i valori risultano inferiori del 5,6% rispetto al livello nazionale.

Speranza di vita
La speranza di vita alla nascita in Molise nel 2010 è pari a 79,2 anni per gli uomini e 84,4 per le donne, in linea con la media nazionale e superiori, in particolar modo per le donne, a quelli relativi alle Regioni del Sud.
Il divario tra i sessi resta, però, ancora elevato, superiore a 5 anni, e non sembra ridursi significativamente: dal 2000 al 2010 la speranza di vita delle donne è aumentata di 2,2 anni mentre quella degli uomini di 2 anni esatti.
Se la speranza di vita dei residenti in Molise risulta tendenzialmente superiore rispetto alla media nazionale, non si può dire la stessa cosa per la qualità della vita in termini di buona salute e disabilità.
La speranza di vita libera da disabilità nel 2005, pur essendo nettamente superiore rispetto alla media delle Regioni del Sud, risulta inferiore rispetto a quella nazionale sia per gli uomini che per le donne, per tutte le fasce d’età analizzate.
Le differenze maggiori si notano negli uomini anziani: i 75enni molisani in media hanno un’aspettativa di vita in buona salute di 7,65 anni contro gli 8,10 della media nazionale.

I disabili
Secondo i dati Istat 2005 il numero dei disabili che vivono in famiglia  con età superiore a 6 anni è di 18.000 unità, pari al 5,8%   della popolazione contro il valore medio nazionale del 4,8%. La disabilità  nelle funzioni ha incidenza maggiore, seguita dalla difficoltà di movimento, il confinamento individuale e la difficoltà nella vista,  udito e parola. I tassi di disabilità  standardizzati ogni 100 abitanti sono superiori al resto d’ Italia.

Situazione disabilita’ Regione Molise


disabili
difficoltà vista
udito parola

confinamento
individuale

disabilità
nelle funzioni


difficoltà
nel
movimento


difficoltà
vista
udito parola

MOLISE

55,1

23,1

32,5

31,5

15,5

ITALIA

48,5

21,4

28,8

22,3

11,1

FONTE:Programma operativo triennio 2007-2009 Accordo ai sensi dell’art.1 c.180 della Legge 311/2004

Considerando i diversi livelli di disabilita, quello piu’  grave e rappresentato dal confinamento, che implica la costrizione permanente in un letto, o su una sedia con livelli di autonomia nel movimento pressochè nulli, nonche’ il confinamento in casa per impedimento fisico o psichico. Risulta confinato il 2,1% della popolazione di 6 anni e piu’e tra le persone di 80 anni e piu’  la quota raggiunge circa il 25% (19% maschi e 28% femmine). In merito alle altre tipologie di disabilita, si rileva che il 2,2% delle persone nella fascia di età innanzi considerata presenta disabilita nel movimento, con quote significative dopo i 75 anni: nelle persone di 80 anni e più il tasso raggiunge il 22,5% (con uno scarto di circa 7 punti percentuali tra maschi e femmine, a svantaggio di queste ultime: 17,6% per i maschi contro 24,8% per le femmine). 
Circa il 3% della popolazione di 6 anni e più  presenta invece difficoltà  nello svolgimento delle attività  quotidiane, cioè  ha difficoltà ad espletare le principali attività  di cura della propria persona (quali il vestirsi o spogliarsi; il lavarsi mani, viso, o il corpo; tagliare e mangiare il cibo, ecc.). Le persone che presentano questo tipo di limitazione e che quindi necessitano dell’aiuto di qualcuno per far fronte a queste elementari esigenze e tra i 75 ed i 79 anni circa il 12% mentre sale al 35.34% in quelle di 80 e più anni.
Le difficoltà  nella sfera della comunicazione, quali l’incapacità  di vedere, sentire o parlare, coinvolgono circa l’1% di tale popolazione e sale al 12,89% in quelle di 80 e più anni. Ben il 33% delle persone con disabilità e portatore di almeno due disabilità contemporaneamente fra disabilità nelle funzioni, disabilità nel movimento e disabilità sensoriali, per cui la somma dei disabili secondo il tipo di disabilità e superiore al numero complessivo di disabili.
Di questi il 33% è  rappresentato dal sesso maschile e il restante 67% da quello femminile. Questa differenza e ancora spiegata in gran parte dalla differente distribuzione della popolazione maschile e femminile per età : più dell’80% delle persone con più  tipologie di disabilità ha infatti un’età superiore ai 65 anni.
Ipotizzando un trend costante nel tempo nell’andamento della prevalenza di disabilita nella popolazione di 6 anni e piu’, dall’analisi dei dati, nel prossimo decennio il numero dei disabili nella Regione Molise si attesterà sul 5.8 – 6.3% della popolazione totale.


2. LINEE DI INDIRIZZO E PRINCIPI ALLA BASE DEL PSR

2.1 Linee di indirizzo
Il nuovo Piano Sanitario Regionale rappresenta il documento di indirizzo che definisce le strategie e le priorità di intervento, gli obiettivi e le linee di attività del Servizio Sanitario Regionale (SSR), inserendosi nel complesso quadro di riferimento normativo.
L’evidenza dei dati statistici ed epidemiologici  impone una complessiva riorganizzazione dei servizi sanitari e ospedalieri, operando il difficile ma necessario superamento della duplicazione di servizi, sviluppando una più precisa caratterizzazione dei presidi in “rete clinica integrata”, e rafforzando il collegamento ospedale-territorio.
ll nuovo Piano prevede un percorso attuativo, correlato allo sviluppo dei servizi territoriali, con l’obiettivo della razionalizzazione e qualificazione dell’assistenza ospedaliera, mediante lo sviluppo di una governance regionale complessiva del sistema ospedaliero, pubblico e privato, anche con strumenti innovativi quali il coinvolgimento di reti tipo Hub-Spoke.
Gli indirizzi indicati comportano l’esigenza di uno sviluppo progressivo di risposte che privilegino altri modelli organizzativi alternativi al ricovero ordinario, quali l’osservazione breve, il day service, la chirurgia ambulatoriale, e a livello territoriale l’implementazione di strutture residenziali e semiresidenziali, di modelli sperimentali di Case della Salute ed, infine, presso il domicilio del paziente con l’attivazione delle cure domiciliari di complessità appropriata al bisogno espresso.
Per quanto riguarda i poli di alta specialità presenti sul territorio regionale, gli stessi rispondono a bacini di utenza a carattere interregionale e presentano elementi di criticità in relazione alla contenuta dimensione geografica del Molise. Occorre, quindi, dimensionarne le attività agli effettivi fabbisogni attesi per la popolazione molisana, arricchite dalla capacità di attrazione di pazienti provenienti da altre Regioni, attuale e prospettica; al contempo, devono essere mantenute e sviluppare, ove necessario, le attività di alta specializzazione garantendo l’integrazione nella rete pubblica mediante il sistema “hub and spoke”.
In ambito ospedaliero, poi, trova spazio la ricerca scientifica clinica che costituisce una prerogativa del sistema sanitario nel suo complesso e della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi del Molise, al fine di trasferire in tempi rapidi i risultati della ricerca scientifica nella pratica clinica, previa valutazione dell’impatto complessivo e dell’efficacia dei trattamenti.
Non meno importante è lo sviluppo delle attività di prevenzione e promozione della salute, un ambito che ha, se correttamente programmato, il maggiore rapporto tra costo e benefici, ma che richiede la capacità di far partecipi dei progetti anche settori non sanitari, come il mondo della scuola, dell’imprenditoria, della comunicazione. Inoltre, accanto alla prevenzione primaria, vanno incentivate le iniziative di prevenzione secondaria e terziaria, ad esempio per evitare fenomeni di malnutrizione ospedaliera e territoriale in particolare delle persone anziane fragili, o ancora nell’ambito delle infezioni ospedaliere.
Si mira altresì ad processo di rafforzamento del ruolo di governance della Regione integrato dalle funzioni dell’A.S.Re.M. finalizzate alla messa a regime dei distretti “forti” che consentirà di ripensare l’attuale articolazione del processo decisionale, al fine di renderlo più agevole nel rispetto del ruolo di programmazione della Regione. Ai dipartimenti spetta il compito strategico di riportare ad unitarietà il governo dei diversi ambiti di tutela, quale il sistema della prevenzione e promozione della salute, della salute mentale e dell’assetto ospedaliero per disciplina.
Al contempo occorre rafforzare, sulla base del principio di sussidiarietà, la programmazione e gestione dei servizi ad un livello locale, ed in particolare il livello distrettuale come unico livello di governo dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali. L’unificazione consente non solo di superare sovrapposizioni e confusioni di ruolo, ma soprattutto di evitare un indebolimento delle funzioni territoriali che invece la Regione considera strategiche per lo sviluppo del Servizio Sanitario Regionale.
Sarebbe un grave errore considerare la riorganizzazione del SSR senza tenere presenti gli aspetti legati alla componente sociale con particolare riferimento al suo finanziamento. In una Regione destinata ad una evoluzione della popolazione caratterizzata da molti anziani, la componente sociale acquista un ruolo strategico nell’ambito di quei servizi (RSA, ADI) che sono finanziati in parte dal SSR e in parte dal Sistema Sociale. Per tali ragioni l’introduzione di forme integrative di assistenza per le prestazioni sociali e sociosanitarie deve rappresentare nel tempo un obiettivo prioritario per la Regione.

2.2  I principi fondanti del sistema sanitario regionale
In continuità con gli atti di programmazione regionali adottati negli anni precedenti, il nuovo Piano sanitario regionale 2012-2014 si propone come un progetto per la salute costruito per i cittadini, al fine di offrire un miglioramento della tutela della salute e del benessere della collettività.
Si ritiene, pertanto, fondamentale esplicitare il sistema dei valori e dei principi di riferimento, che improntano le scelte di Piano e costituiscono un riferimento costante per le politiche sanitarie ed i programmi di attuazione.
Il sistema dei valori e dei principi ai quali anche il sistema sanitario molisano fa riferimento, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione sul diritto alla tutela della salute e in coerenza con le strategie dell’OMS “la salute per tutti nel XXI secolo”, sono i seguenti:
- «Universalità» «uguaglianza» e «solidarietà»: rappresentano i principi fondanti del Servizio sanitario nazionale, che si impegna a garantire a tutti i cittadini le garanzie comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (universalità delle garanzie) e a perseguire la parità di accesso ai servizi sanitari per tutti i cittadini, proporzionalmente ai loro bisogni ed indipendentemente da luogo, età, genere, etnia, religione e classe sociale di appartenenza. Il principio di universalità – secondo la definizione accolta nel Libro Bianco sul futuro del modello sociale «la vita buona nella società attiva» del 2009 – sancisce il principio della parità dei cittadini nell’accesso alle risorse e, allo stesso tempo, pone i presupposti per la sostenibilità finanziaria e il controllo della qualità dei servizi. A questi fini il sistema deve tener conto delle specificità demografiche e territoriali, in particolare nelle aree disagiate e montane e deve impegnarsi a ridurre le disuguaglianze di salute e a migliorare la competenza dei servizi ad accogliere i cittadini sulla base delle loro esigenze (eguaglianza sostanziale). Il Sistema sanitario si fonda altresì sul principio costituzionale di solidarietà, inteso sia come paradigma generale di azione sociale, sia come valore di natura finanziaria secondo il quale ogni cittadino è tenuto a partecipare ai costi della sanità in base al proprio reddito e ha diritto a fruire dei servizi in ragione dei propri bisogni. L’approccio solidaristico impone altresì che il servizio sanitario presti particolare attenzione  ai bisogni dei soggetti più deboli (bambini, anziani, disabili fisici e psichici, persone in difficoltà economica). Rappresentano priorità di tutela i bisogni di salute della donna e quelli inerenti il lavoro. A tale proposito, numerosi documenti nazionali di più diverso orientamento pongono l’accento sul fatto che sia indispensabile un sistema di welfare moderno. Ed  infatti nel Libro Bianco del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali anno 2009 dominano i concetti di sostenibilità ed equità per lo sviluppo del sistema sociale. Il nuovo modello di welfare proposto  prevede un rinnovamento del servizio sanitario per rispondere alle aspettative di salute e di assistenza sanitaria e sociale, proponendo una filiera di servizi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, soprattutto per la non autosufficienza, innovativi nelle modalità di erogazione ed organizzazione. Per garantire lo sviluppo delle politiche d’integrazione, il Libro Bianco propone il superamento della distinzione tra pubblico e privato, in una logica di collaborazione ed integrazione tra tutte le componenti sociali interessate.
- «Centralità del cittadino»: risulta più evidente nell’ambito delle patologie croniche, che costituiscono una sfida sanitaria prioritaria a livello non soltanto regionale, ma anche nazionale ed internazionale. Il sistema si impegna a migliorare la conoscenza dei bisogni della persona sui quali fondare le risposte assistenziali. Al contempo, la «centralità del territorio» nelle sue comunità politiche, organizzative e gestionali, costituisce il centro del sistema anche nell'ottica della molteplicità dei soggetti “produttori di salute”.
- «Appropriatezza», nella duplice declinazione di appropriatezza clinica ed organizzativa, si identifica, secondo una definizione accolta nel PSN 2011-2013, con la maggior parte degli obiettivi della qualità del sistema sanitario, in rapporto al mutamento del quadro epidemiologico, delle scoperte scientifiche, dell’evoluzione tecnologiche, della situazione economica e politica. L’obiettivo è di orientare il sistema affinché il contenimento dei costi e la gestione efficiente dei servizi non sia disgiunto dal perseguimento della qualità, efficacia, sicurezza ed appropriatezza delle prestazioni.
- «Approccio integrato»: gli obiettivi di salute si perseguono con l’apporto integrato di tutti i soggetti pubblici e privati; la sanità deve integrarsi con gli altri livelli istituzionali sulla base di obiettivi di salute.
- “Sostenibilità”: le scelte sono improntate alla sostenibilità economica e sociale, nell’ottica del massimo impatto in termini di salute. Il controllo della spesa è attuato attraverso la valorizzazione della appropriatezza e degli interventi più efficaci per tutti. La difesa dell’universalità e della qualità comportano un approccio basato sulle priorità nell’ambito della definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza; risparmiare sul superfluo è il modo per garantire in tempo a tutti ciò che è effettivamente utile.
Il nuovo Piano Sanitario Regionale 2012-2014 intende garantire la «sostenibilità sociale» attraverso un processo di coinvolgimento dei cittadini e delle istituzioni al fine della condivisione delle politiche di cambiamento e della partecipazione, sostegno e responsabilizzazione per la loro implementazione.
Tra gli obiettivi principali si intende assicurare la partecipazione dei cittadini e della società civile, mediante:
a) il riconoscimento del diritto del cittadino e della famiglia a scegliere liberamente i soggetti erogatori, nonché, nel rispetto del principio di appropriatezza, le modalità e le forme di assistenza in caso di bisogno;
b) la valorizzazione della partecipazione dei soggetti istituzionali e sociali, delle famiglie, delle persone, delle associazioni dei cittadini e di quelle rappresentative di categorie degli operatori del sistema sanitario;
c) la conferma del ruolo del terzo settore;
d) lo sviluppo di un sistema di comunicazione istituzionale.

La Regione si pone come obiettivo generale il coordinamento e il controllo:
- dell’informazione e della comunicazione in materia sanitaria;
- della partecipazione al miglioramento del servizio sanitario;
- di un sistema di autovalutazione della rete dei servizi.

Tra gli obiettivi strategici che il sistema sanitario regionale si propone di realizzare rientra anche la partecipazione attiva delle associazioni dei cittadini alla valutazione della programmazione sanitaria regionale. A tal fine saranno promosse tutte le forme di collaborazione che permettano una valutazione esterna delle liste di attesa e del programma in generale da parte delle associazioni maggiormente rappresentative.
La partecipazione e la responsabilizzazione dei cittadini e delle istituzioni alle scelte del Piano avviene attraverso gli strumenti della comunicazione e del coinvolgimento. Nell’ambito del processo di cambiamento del rapporto con i cittadini si sta verificando il passaggio da una prevenzione somministrata alle persone (campagne di vaccinazione, interventi di vigilanza, ecc.,) ad una prevenzione condivisa con la comunità e da essa partecipata; ciò nel contesto di una programmazione elaborata localmente, espressione di una strategia mirante a promuovere la salute.

3.  OBIETTIVI DI SALUTE: Il contrasto alle  principali patologie.

La  programmazione  sanitaria  regionale, prevista nel presente Piano, si propone di contrastare alcune patologie che colpiscono con particolare rilevanza la popolazione molisana e rispetto alle quali il sistema dei servizi deve consolidare le proprie capacita di intervento, in termini di prevenzione (primaria e/o secondaria) di diagnosi e cura.
Sono prese pertanto in considerazione le patologie che per frequenza e/o situazione attuale appaiono cruciali per una più adeguata tutela della salute.

3.1  Malattie cardiovascolari  e cerebrovascolari
Le malattie cardiovascolari costituiscono la più importante causa di morte nel mondo e la loro elevata crescente prevalenza incide, anche in Italia, sulla salute pubblica, sulle risorse sanitarie ed economiche. I recenti dati Istat riportano che 1 italiano su 4 è affetto da malattie cardiache. Esse rappresentano la principale causa di disabilità fra gli anziani. La frequenza di nuovi eventi coronarici nella fascia di età 35-69 anni è di 5,7/ 1000/ anno negli uomini e di 1,7/ 1000/ anno nelle donne; la spesa per gli interventi cardiochirurgici è stimabile in circa 650 milioni di Euro/anno e rappresenta da sola l’1% della spesa sanitaria.  L’invecchiamento della popolazione e l’aumentata sopravvivenza dopo eventi cardiaci acuti ne giustificano l’aumento di prevalenza negli ultimi anni e l’ulteriore incremento previsto nei prossimi decenni.  Gli obiettivi da perseguire nel triennio di vigenza del PSR sono: 
• promuovere la prevenzione delle malattie cardiovascolari, attraverso la sensibilizzazione della popolazione sui fattori di rischio;
• migliorare la qualità dell'assistenza assicurata dalle emergenze cardiologiche, in particolare garantendo il trattamento precoce delle patologie acute, allo scopo di ridurre la mortalità evitabile e di favorire il recupero e il reinserimento delle persone colpite da sindromi coronariche acute;
• favorire la stabilità clinica dei pazienti attraverso l’ottimizzazione dell’intervento terapeutico e riabilitativo, soprattutto in fase precoce, ottimizzando i percorsi assistenziali tra strutture di diverso livello;
• garantire la continuità assistenziale, ridurre le ospedalizzazioni e migliorare la qualità della vita del paziente con scompenso cronico, anche attraverso l’implementazione dell’assistenza territoriale ambulatoriale, domiciliare e residenziale, con il coinvolgimento delle Associazioni dei pazienti.
E’ ormai universalmente riconosciuto come l’80% circa delle malattie cardiovascolari possano essere prevenute intervenendo sugli stili di vita e sui fattori di rischio.
A livello di prevenzione occorre: 
• diffondere l’utilizzo della carta del rischio; 
• prevenire l’obesità, con particolare attenzione all’età pediatrica; 
• prevenire le complicanze del diabete mellito, con l’implementazione della gestione integrata;
• attivare interventi di prevenzione degli ulteriori  eventi acuti, per ridurre le recidive e i ricoveri;
• prevenire le recidive nei soggetti con precedenti eventi cardiovascolari; 
• favorire nel post acuto la realizzazione di interventi di riabilitazione cardiologica appropriati; coinvolgere i Mmg nei percorsi diagnostico-terapeutici, favorendone il processo di formazione; 
• promuovere la formazione del personale infermieristico, figura centrale nella gestione del malato cardiologico cronico; 
• promuovere azioni di informazione e comunicazione sull’importanza dell’adozione di stili di vita sani rivolti  alla popolazione  generale, ma  soprattutto nel mondo della scuola  e nei soggetti  ad alto  rischio cardiovascolare; 
• promuovere azioni di informazione e comunicazione alla popolazione in generale e a rischio  sull’importanza dell’adozione di stili di vita sani; 
• procedere all’individuazione precoce dei soggetti affetti da cardiopatia per evitare l’aggravarsi e gli eventi acuti; 
• ricercare e prevenire i fattori responsabili della progressione della malattia; 
• identificare i pazienti a maggiore rischio e sviluppare modelli di intervento che possano garantire la continuità assistenziale; 
• promuovere iniziative per implementare l’ attività fisica controllata.
Per quanto attiene all’infarto miocardico acuto (Ima) si rileva come i miglioramenti terapeutici degli ultimi anni sebbene abbiano ridotto la mortalità intra-ospedaliera non hanno molto modificato la prognosi dei malati nella fase pre-ospedaliera, dove si concentra la mortalità maggiore, (50% di quella globale). E’ necessaria quindi un’idonea gestione dell’Ima, l’ intervento precoce e una appropriata terapia. Occorre che il “sistema emergenza-urgenza” sia organizzato per un intervento rapido ed appropriato, per la diagnosi preospedaliera, per l’eventuale trattamento trombolitico, per l’accompagnamento del paziente con rischi più elevati alla struttura ospedaliera più idonea. Occorre potenziare l’organizzazione di  reti tra centri hub dotati di emodinamica e i centri spoke. Se la mortalità ospedaliera per Ima ha raggiunto livelli  inimmaginabili fino a qualche anno fa (2,5% per Nstemi e 3-4 % per gli Stemi), essa si raddoppia a 60 gg dall’evento acuto per triplicarsi ad un anno.
Ciò impone l’organizzazione di un adeguato follow-up e l’individuazione di percorsi miranti ad una più efficace prevenzione secondaria. 
Lo Scompenso Cardiaco (SC) è una patologia ad elevata prevalenza, che colpisce l’ 1,5-2% della popolazione del mondo occidentale. Prevalenza ed incidenza aumentano in modo esponenziale con l’età con  una prevalenza di oltre  100 casi  / 1000 oltre i 65 aa ed incidenza che raddoppia per ogni decade di età oltre 45 aa e raggiunge i  20 casi / 1000 / anno oltre i 65 aa. In Italia si contano oltre 150 mila  ricoveri/anno per SC, con un trend  in continua crescita e con un  tasso di reospedalizzazione ad un  anno  di circa il 25%. Nonostante i progressi terapeutici, lo SC continua ad essere gravemente invalidante ed è associato ad  un’elevata morbilità e mortalità. Questi dati spiegano l’elevato grado di assorbimento di risorse sanitarie. 
Gli obiettivi da perseguire nel triennio sono:
• sviluppare le conoscenze e il monitoraggio epidemiologico; 
• garantire un'adeguata gestione del paziente, assicurando la continuità assistenziale all’interno e all’esterno della struttura ospedaliera, attraverso una forte integrazione territorio–ospedale e un percorso strutturato di assistenza volto a ottenere il miglioramento dello stato funzionale, della qualità di vita e della sopravvivenza degli stessi;
• migliorare la formazione dei professionisti sulle pratiche di cura e di follow up della patologia  in riferimento a linee guida condivise;
• promuovere iniziative volte alla crescita culturale e al miglioramento della comunicazione fra tutti i professionisti coinvolti e alla capacità di autogestione del paziente anche tramite l’attivazione, in collaborazione con il personale infermieristico, di programmi educazionali e di prevenzione delle instabilizzazioni e della progressione della malattia;
• implementare l’utilizzo di strumenti di telemedicina quale mezzo per favorire un migliore livello di interazione fra territorio e strutture di riferimento, riducendo la necessità di spostamento di pazienti fragili e spesso anziani.

(I continua)

Le altre parti:

Parte II: Malattie oncologiche, respiratorie croniche, sociali, obesità e diabete, ipertensione arteriosa. La rete  dei servizi e la garanzia dei lea
L’assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro. Il piano regionale della prevenzione 

Parte III: Il piano regionale della prevenzione. Il dipartimento di prevenzione. L’assistenza distrettuale. Il distretto e riassetto della rete territoriale  dei servizi. La Porta Unica di Accesso (P.U.A). L’assistenza primaria

Parte IV: I Presidi Territoriali di Assistenza  (P.T.A.). La continuità assistenziale. Attivita’ consultoriale. Area pediatrica. Dipendenze patologiche. L’Assistenza riabilitativa territoriale. L’assistenza domiciliare 

Parte V: L’assistenza domiciliare. L’assistenza residenziale e semiresidenziale per gli anziani non autosufficienti. La rete delle cure palliative e l’hospice. L’assistenza specialistica. L’assistenza specialistica  ambulatoriale territoriale. La medicina di laboratorio. La Diagnostica per immagini   (TAC e RMN). L’assistenza farmaceutica

Parte VI: Spesa farmaceutica (rapporto Osmed). L’assistenza farmaceutica convenzionata/territoriale. L’assistenza farmaceutica ospedaliera

 

   
 

 

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